Tıbbi Cihazlarda Kullanıcı Hatalarını Sadece Tespit Etmek Değil, Anlamak Neden Hayati?
Yeni bir infüzyon pompasını kurmaya çalışan bir hasta, karmaşık ve kafa karıştırıcı bir arayüz nedeniyle kritik bir doz ayarlama adımını atladı. Bu küçük gibi görünen 'tık' hatası, aslında çok ciddi sağlık sonuçlarına yol açabilecek bir zincirin ilk halkasıydı. Bu sadece bir kullanıcı hatası değildi; bu, cihaz geliştirme süreçlerimize dair çok daha derin bir sorunun işaretiydi: İnsani faktörleri göz ardı eden, yalnızca teknik süreçlere dayanan kör bir yaklaşım.
Mesele bu hataları sadece “veri” olarak görmek değil; arkasındaki insan hikayesini anlamaktır.
Bu yazı sizi kullanıcı hatalarına yönelik soğuk ve mekanik bir bakış açısından çıkararak; empatiye, hikaye temelli düşünmeye ve daha derin bir anlayışa yönlendirmeyi amaçlıyor. Bunu yaparken süreçlerinizi dönüştürebilecek dört temel stratejiyi ele alacağız.
1. Strateji: Soğuk Prosedürleri Hikayeyle Isıtın
İnsan beyni listeleri değil, hikayeleri hatırlar. Teknik bilgi, bir anlatı çerçevesine oturtulmadığı sürece hafızada yer etmez. Prosedürler bize “ne yapılmalı”yı anlatır, hikayeler ise “neden yapılmalı”yı hissettirir. Bu yüzden yazının başında anlattığımız infüzyon pompası vakasını tüm yazı boyunca izleyeceğimiz bir anlatısal omurga olarak kullanacağız. Bu hikaye, karmaşık prosedürlerin, risk analizlerinin ve pazar sonrası izlemenin gerçek hayattaki karşılığını somutlaştıracak. Ve bu vaka, teknik süreçlerin ardında her zaman bir insan olduğunu unutmamanızı sağlayacak.
2. Strateji: Her Adımda “Peki Bunun Anlamı Ne?” Diye Sorun
Teknik hataları listelemek kolaydır. Ancak onları gerçek hayattaki etkileriyle ilişkilendirmediğiniz sürece, bu bulgular sadece istatistik olarak kalır. “Peki bunun anlamı ne?” sorusu, teknik veri ile insani sonuçlar arasındaki bağı kurmamıza yardımcı olur. Örneğin, bir EpiPen kontrol listesinde şöyle bir hata yer alsın: “Kullanıcı cihazı bacakta yeterince uzun süre tutmaz veya erken çeker.” Bu, oldukça teknik ve soğuk bir ifade. Ama şimdi o güçlü soruyu soralım: “Peki bunun anlamı ne?” Bu hata, hayat kurtarıcı adrenalinin tam olarak enjekte edilmemesi anlamına gelir. Anafilaktik şokta bu, ölümcül olabilir. İşte sadece bir cümleyle, basit bir madde ölüm kalım meselesine dönüşür.
3. Strateji: Süreçlerinizi İnsan Hikayesiyle Yeniden Çerçeveleyin
Gerçek dönüşüm, yukarıdaki stratejilerin sadece ek adımlar değil, süreçlerimizi yeniden düşünmemizi sağlayan birer mercek haline geldiğinde başlar. Şimdi bu mercekle klasik hata tespit çerçevesine yeniden bakalım.
3.1 Hazırlık: Görev Analizinden Kör Nokta Analizine
Her kullanılabilirlik testinin temeli görev analizi ve risk değerlendirmesidir. Kullanıcının hangi adımları atması gerektiğini ve nerelerde hata yapabileceğini öngörmeye çalışırız. Ancak infüzyon pompası örneğine dönersek, bu analizde doz ayarlama ekranının netliği gibi kritik bir adım gözden kaçmış olabilir. İşte bu vaka, o kör noktanın ne kadar hayati olduğunu bize gösterir.
3.2 Video Analizi: “Ne” Olduğundan “Neden” Olduğuna Geçiş
Video kayıtları, kullanıcının el hareketleri gibi fark edilmesi zor detayları yakalamak için çok değerlidir. Ama asıl gücü, kullanıcının “ne” yaptığını değil, “neden” yaptığını anlamamıza yardımcı olmasındadır. Belki ekranın tasarımı yeterince açık değildi. Belki sesli bir uyarı kafasını karıştırdı. Belki de hasta o anda çok stresliydi. Video, yalnızca hatayı değil, hata arkasındaki hikâyeyi anlatır.
3.3 Klinik Çalışmalar: Laboratuvarın Ötesindeki Gerçeklik
Laboratuvar ortamında yapılan testler ne kadar detaylı olursa olsun, gerçek hayatın karmaşası içindeki hataları yakalayamayabilir. Klinik çalışmalar ise tam da bunu yapar. Gece yarısı yorgun bir hastanın yaptığı küçük bir hata, milyonlarca dolarlık bir tedaviyi geçersiz kılabilir. İşte bu yüzden gerçek dünya verisi, laboratuvarın ötesine geçmelidir.
3.4 Pazar Sonrası İzleme: Yasal Zorunluluktan Marka Kalkanına
Bir cihaz piyasaya çıktıktan sonra yaşanan kullanıcı hatalarını izlemek, sadece yasal bir zorunluluk değil; aynı zamanda markanızı korumanın en güçlü yollarından biridir. İnfüzyon pompası vakamızda, sahadan gelen geri bildirimler bu hatanın sık tekrarlandığını gösterdi ve bu bilgi sayesinde yazılımda kritik bir güncelleme yapılarak benzer hatalar önlendi. Bu sadece yasal sorumluluktan kaçınmak değil, itibarınızı da korumaktır.
4. Strateji: Monologdan Diyaloğa Geçin.
Gerçek bir felsefe, ancak bir eyleme dönüştüğünde değerlidir. Bu soruyu zihinsel bir egzersiz olarak bırakmayın. Bir sonraki proje toplantınızda şu gündem maddesini açın:
“Son testte çıkan en şaşırtıcı hata neydi ve bu hata bizim hangi kör noktamızı açığa çıkardı?”
Sonuç: Bir Sonraki Devrim Başladı mı?
Bu yazıda paylaştığımız stratejiler, sadece birbirinden bağımsız adımlar değil; yeni bir yaklaşımın birbirine bağlı direkleridir:
- Sürece bir hikâye omurgası eklemek, veriyi içgörüye dönüştürür.
- “Peki bunun anlamı ne?” sorusu, içgörüyü aciliyet haline getirir.
- Süreci insan hikâyeleriyle yeniden çerçevelemek, aciliyeti eyleme çevirir.
- Diyalog başlatmak ise bu eylemi sürekli bir öğrenme döngüsüne dönüştürür.
Peki şimdi sıradaki adım ne?
- Tasarım süreçlerine üretken yapay zekayı entegre ederek, henüz yaşanmamış kullanıcı hatalarını önceden öngörebilir miyiz?
- Bu, sektörün bir sonraki büyük devrimi mi olacak?
- Yoksa hâlâ bir bilim kurgu senaryosundan mı ibaret?
Tartışma yeni başlıyor.
